Cognición, emoción y funcionalidad en las Personas Mayores: un abordaje sistemático desde el trastorno depresivo y la motivación

Cognición, emoción y funcionalidad en las Personas Mayores: un abordaje sistemático desde el trastorno depresivo y la motivación

 Camila Rivera. 

Hipótesis: El entorno socio-familiar de las Personas Mayores puede promover en dicho grupo, el desarrollo de un cuadro depresivo y deterioro cognitivo, por medio de la desmotivación que produce una falta de compromiso general hacia sus necesidades, la incomprensión y el bajo reconocimiento hacia sus méritos y valor en la sociedad. Esta manifestación patológica anímica y cognitiva, puede afectar en gran medida su rendimiento en actividades de la vida diaria y calidad de vida.

Según Zavala et al. (2006), el 49% de una muestra de 300 personas mayores, pertenecientes a la red de consultorios CESFAM de la comuna de Concepción, no tiene alta autoestima, lo que se asocia a un menor desempeño en el ámbito de las relaciones socio-familiares y funcionalidad diaria. Dicha situación puede ser desencadenada por un esquema social poco amigable y estructuras profundas que no admiten otro camino. Según Fernando Lolas (2002), los procesos de obsolescencia e incapacitación en relación a los usos sociales y costumbres humanas no solo plantean problemas, sino también dilemas puesto que sus soluciones no son permanentes. Por ejemplo, los dilemas éticos no son adecuadamente zanjados por la racionalidad instrumental del “saber hacer algo”, traen más bien consigo frustración cuando alguien “no hace nada”, pues no actúa de manera racional y eficiente. Esta obsolescencia en los adultos mayores se ha relacionado con una lenta muerte, atribuida a una pérdida de sentido social y significado personal, a una pérdida “de precio del servicio de los viejos”, a un disablement process o proceso de desvalimiento (Lolas,  F. 2002).

Es además, un dilema ético con serias consecuencias económicas. Prince et al. (2015), señalan que a nivel  mundial, el 23% del gasto en salud se destina al tratamiento de patologías de personas mayores de 60 años o más, y que un 7% de dicho total corresponde al tratamiento de enfermedades neurológicas y psiquiátricas.

De acuerdo a Roose y Devanand (2000), la prevalencia de los trastornos depresivos en las personas mayores es del 5 a 25%, señalando además, que la distimia es frecuente en este etario, cuya inicio borda en promedio los 55 años.

En la revisión de Cancino y Rehnein (2016), se describen estudios sobre Deterioro Cognitivo Leve (DCL) como precursor de algunas demencias, especialmente de tipo Alzheimer. Estos estudios según los autores, se complementan con otros que exponen la posibilidad de estabilizar su condición o recuperar las capacidades por medio de una adecuada intervención. Para Roose y Devanand (2000), la probabilidad de recuperar las capacidades afectadas posterior a una depresión en personas mayores, es de un 40% según estudios de casos clínicos en Reino Unido.

Gracias al mayor conocimiento alcanazado por medio de la investigación en cognición y afectividad y al manejo de nuevas metodologías como la fMRI, PET, estimulación magnética transcraneal, programas computacionales, entre otros, se han podido reconocer aspectos del funcionamiento de nuestro cerebro que no eran evidentes hace una década atrás. La procesos cognitivos y emocionales, solían ser idealizados en dos módulos separados y constreñidos a ciertas áreas específicas del cerebro. La descripción más clara de la naturaleza de esta comprensión se puede hallar en literatura científica, a través del manejo de los conceptos “cerebro emocional”  y “cerebro racional o cognitivo”.  Hoy se ha logrado conocer por medio de las nuevas metodologías de investigación, que estos procesos actúan de manera integrada, dentro de una vasta red de comunidades conectivas, lo que ha permitido desarrollar tratamientos más asertados para mejorar distintas condiciones patológicas, entre ellas los trastornos afectivos de la personalidad o el trastorno neurocognitivo menor  (DCL) y mayor (Demencia).

Para reconocer algunos aspectos funcionales de esta alianza entre cognición y emoción, Ramírez (2015), presenta algunos estudios sobre memoria de trabajo verbal y visoespacial, dentro de los cuales es posible observar una importante disminución del desempeño de sus participantes en tareas de baja relevancia afectiva o en aquellas desarrolladas bajo condiciones de ansiedad. En el caso contrario, cuando estas actividades se relacionan con tareas de valencia afectiva placentera, el rendimiento o desempeño cognitivo de los individuos mejora de manera significativa.

Esta producción de estados emocionales negativos y positivos a través de actividades de interés o placer versus desinterés o disconfort, ha permitido comprender mejor la naturaleza de los cuadros depresivos y sus efectos sobre la cognición y la conducta.  En su tesis doctoral, Juan Pablo Ramírez, realiza un estudio de casos de pacientes con trastorno depresivo mayor, por medio del cual identifica la hiperactividad de las neuronas del área cingulada anterior ventral (vACC) y la hipoactividad de las neuronas del área cingulada anterior dorsal (dACC) como actividades anómalas que se producen dentro de los procesos del trastorno.

El área cingulada anterior (ACC), se reconoce como un área relavante para la detección de conflicto y el monitoreo de errores y para escoger entre diversos beneficios relacionados a objetivos, uno para el cual se decide comprometer una determinada conducta (Pessoa, L., 2008). Según Ramírez (2015), la actividad del área dACC se encuentra ligada a la actividad del área dorsal lateral prefrontal (dlPFC), responsable del rendimiento cognitivo en relación a metas apetecibles frente a múltiples alternativas e inhibición del comportamiento en base a sus enfoques (Pessoa, L., 2008). En el caso del trastorno depresivo mayor, señala Ramírez, tanto las neuronas de dACC y dlPFC se encuentran hipoactivas, respecto de la actividad normal en individuos sanos. Como analiza el autor en base a los datos obtenidos en su investigación, ambas áreas dorsales disminuyen su metabolismo producto de una alta y conflictiva demanda emocional-cognitiva, lo que desconecta su vínculo, produciendo entre ambas un estado de anticorrelación.

En estudios neuroanatómicos sobre el trastorno depresivo mayor, se ha encontrado evidencia de una reducción en el volumen de vACC, debido a la disminución en el tamaño del soma de sus neuronas y de la densidad de sus células gliales. Esta disminución de masa y volumen de las áreas respectivas, y que puede revertirse por medio de medicación como sucede en el caso de los inhibidores de recaptación de serotonina (IRSS), puede resultar menos eficaz en pacientes mayores, puesto que su nivel de recuperación y plasticidad neuronal es menor a la de un adulto sano (Cabras, E., 2012) y sus tratamientos se ven restringidos por factores como la edad y la comorbilidad asociada (Para Roose, S. y Devanand, D., 2000).

Capacidad atencional y diagnóstico diferencial del trastorno neurocognitivo:

Rosenberg et al. (2017) dan cuenta del importante rol que tiene la Red Neuronal por Defecto (RND), en las dificultades atencionales observadas mayormente en personas con trastorno de déficit atencional. Esta red ocupa entre un 60% y un 80% de la actividad global del cerebro humano. Sin embargo, cuando un proceso atencional es demandado por la cognición, sea top-down o bottom-up, dicha red redirige una parte de su energía a este nuevo proceso, fomentando la activación de las áreas del cerebro que correspondan. En el caso de la depresión mayor, la participación de RND en la actividad de vACC, tiene una relación directa con el nivel de depresión que presenta el individuo (Ramírez, 2015), lo que apoyaría la hipótesis sobre la pérdida de enfoque y aumento del estado de ensimismamiento en estos cuadros.

Una de las principales dificultades que existen al momento de realizar una evaluación neuropsicológica, es la medición de las habilidades cognitivas con independencia de aquellas que pudieran afectar indirectamente su rendimiento, como sucede con la atención. Muchos tipos de exámenes, como el que se utiliza de manera universal en los CESFAM de Chile, el mini test de Folstein, y que además no es no es ejecutado por profesionales del área de salud mental, pueden inducir a un diagnóstico errado de trastorno neurocognitivo menor o mayor, por dificultades básicamente atencionales relacionadas con otra realidad diagnóstica. Como señalamos anteriormente, un cuadro depresivo en desarrollo en una persona mayor, suele afectar su capacidad de enfoque y atención, en la medida de la severidad y prolongación del cuadro.

Dependencia:

Se suman a estas componentes recién mencionadas, la comorbilidad presente en la mayoría de las personas mayores y que aumentan la probabilidad de desencadenar demencia o deterioro cognitivo, como es el caso de las enfermedades vasculares y cardíacas de alta prevalencia en nuestro país. Más aún la existencia de múltiples enfermedades que complican el cuadro clínico de la Persona Mayor, produce en ellos una mayor dependencia y peor calidad de vida.

A raíz de esta situación, la Persona Mayor comienza a desarrollar niveles de dependencia  y la necesidad de un cuidador familiar, a tiempo parcial o completo. A través del tiempo, el cuidador autodesignado o designado por otro familiar, comienza a sufrir los efectos de sobrecarga ligados al cuidado, más conocido como Síndrome de Burnout. Este síndrome se caracteriza por afecciones físicas, anímicas y nerviosas producto de las altas demandas que impone el cuidado. El 69% de los cuidadores con síndrome de sobrecarga sufre enfermedades psiquiátricas producto del cuidado, entre ellas las más comunes, el trastorno de ansiedad y la depresión (Fernández, B., 2018). Tanto al comienzo como al final de esta trayectoria circular y discapacitante, encontramos a la persona mayor bajo el cuidado, experimentando los efectos negativos de la sobrecarga manifiesta en la conducta del cuidador, muchas veces agresiva y de baja tolerancia hacia el enfermo.

La desmotivación que acompañará a estos adultos mayores con frecuencia, impedirá su recuperación o fortalecimiento a través de procesos de aprendizaje, en los cuales pudiesen interesarse u otras personas estimular. Desde el descubrimiento del modelo celular del aprendizaje Long Term Potentiation (LTP), en la década del 70, se han logrado describir numerosos procesos que acompañan, sostienen y refuerzan estas sinapsis (Andersen, N., Krauth, N. & Nabavi, S. 2017), como los neuromoduladores catecolaminérgicos como la norepinefrina (NE) y la dopamina (DA), esta última conocida por su efecto de recompensa necesaria para estimular el almacenamiento de información nueva en el hipocampo.

En su estudio, Goodale E., 2007, señala que la depresión está inversamente ligada a la cantidad de ácido homovanílico (HVA) uno de los metabolitos principales de la DA en el fluido cerebro-espinal. La reducción de la actividad dopaminérgica según comenta, se ha asociado con la anhedonia, menor motivación incentiva y pérdida de interés en la depresión, proceso en el cual el estriato ventral y el córtex prefrontal tendrían un rol importante en su liberación y estímulo. La NE por otra parte, permite mantener el interés y la energía, mejorando el trabajo y la actividad diaria.

Perspectivas:  

La realidad de los adultos mayores tanto en Chile como en el mundo entero, supone una alta vulnerabilidad debido a la falta de implementación de políticas públicas con elementos favorables para su bienestar y  desarrollo en un contexto de crecimiento exponencial de su población, por medio de los avances médicos que les han permitido prolongar sus expectativas de vida y a una reducida tasa natalidad a nivel global.

Gracias al avance alcanzado en mayor conocimiento y tratamiento de enfermedades como el Trastorno Cognitivo Mayor o demencia y a los esfuerzos del personal de salud especializado en esta enfermedad y sus implicancias, hoy en Chile existe una ley de demencias y una política pública importante inaugurada en 2018, informada como Plan Nacional de Demencias (PND). Una de las lecciones que permiten tomar este ejemplo para la hipótesis de este ensayo, es que la sistematización de la información relevante y frecuente, el uso de la experiencia global, los esfuerzos de una comunidad interdisciplinaria y una red de salud comprometida con el progreso en el tratamiento de una patología particular con un alto impacto socio-económico a nivel nacional como precedentes del PND, son elementos fundamentales a considerar para el incentivo y diseño futuro de nuevas políticas públicas.

Nuestro objetivo por lo tanto, como miembros de una comunidad en la que se hallan invisibilizadas las personas mayores, será la descripción de una cadena lineal, exponencial y mortífera formada tal vez por los siguientes elementos: desmotivación, depresión, deterioro cognitivo, demencia, discapacidad y deceso. Necesitamos dar a conocer la realidad emocional y cognitiva de las personas mayores, que como sucede en todos los tipos de cognición humana, depende de las contribuciones del medio que la circunda, de sus estímulos y sus apoyos.

Esta cadena que nace con la desmotivación y culmina en la muerte, es la consecución de un proceso que para gran parte de la sociedad parece ser connatural a la vejez, pero que no es sino un tortuoso camino de soledad e incomprensión que debe importarnos cambiar, ya sea por los mayores de nuestra sociedad o por nosotros mismos que seremos ellos, en un futuro no tan lejano.

 

Referencias bibliográficas

Cancino, M. y Rehbein, L. (2016). Factores de riesgo y precursores del Deterioro Cognitivo Leve (DCL): Una mirada sinóptica. Revista Chilena de Psicología Clínica. ol. 34, Nº 3, 183-189

Goodale, E., (2017). El papel de la norepinefrina y de la dopamina en la depresión. Revista RET de toxicomanías. 50, 19-22

Ramírez, J. (2015). The dynamics of emotional and cognitive networks: Graph-based analysis of brain networks using fMRI and theoretical model for cingulo-frontal network dynamics in major depression. Tesis doctoral. Universidad de Barcelona.

Roose, S. y Devanand, D. (2000). Demencia y depresión en el anciano. (Ed.) Martin Dunitz Ltda.

Lolas, F. (2002).  Escritos sobre vejez, envejecimiento y muerte. (Ed.) Ediciones Campvs. Universidad Arturo Prat.

Cabras, E. (2012). Plasticidad cognitiva y deterioro cognitivo. Tesis doctoral. Universidad Autónoma de Barcelona.

Rosenberg M. Finn, E., 2 Scheinost, D., Constable, R. and Chun, M. (2017). Characterizing Attention with Predictive Network Models. Trends in Cognitive Sciences Review. http://dx.doi.org/10.1016/j.tics.2017.01.011

Bullmore, E., Sporn, O. (2012). The economy of brain network organization. Nature Reviews. 13, 336-349.

Pessoa, L. (2008). On the relationship between emotion and cognition. Nature Reviews. 9, 148-158.

Andersen, N., Krauth, N. & Nabavi, S. (2017). Hebbian plasticity in vivo: relevance and induction. Current Opinion in Neurobiology. 45, 188–192

Nicoll, R. (2017). A Brief History of Long-Term Potentiation. Neuron Review. 281-290. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.neuron.2016.12.015

Zavala, M. et al. (2006). Funcionamiento social del adulto mayor. Revista ciencia y Enfermería XII. 2, 53-62

Vega, V. (2018). Atenciones básicas de las actividades de la vida diaria (AVD) en personas mayores con demencia: apoyo v/s autovalencia. En Diplomado Personas mayores y demencias: abordaje gerontológico. Santiago: Pontificia Universidad Católica de Chile.

Fernández B. (2018). Técnicas para la promoción del bienestar y prevención de consecuencias negativas en el cuidador formal e informal. En Diplomado en Demencias con abordaje Gerontológico multidimensional. Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

 

 

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